Condiciones para un gestión sanitaria eficiente

En una visión global, y visto que se están polarizando las opiniones como siempre pasa en esté país donde nos encanta dividirnos en ideologías estamos asistiendo a la siguiente representación mediática:
A. Defensores de lo público a ultranza por ideología e intereses políticos, por disciplina de partido, y recelosos de lo privado.

B. Defensores de lo privado a ultranza por ideología u otros intereses de negocio, recelosos de lo público.
C. Ciudadanos malinformados y desinformados, que recelan de una solución o plan que venga de los poderes políticos, al existir un gran descrédito en la clase política en la que muchos ciudadanos piensan que todo es corrupción o sospechoso de corrupción sobre todo si viene del partido que menos me gusta.

D. Se nos trata de meter a gestores públicos a veces en el mismo saco de los políticos desacreditándonos como faltos de profesionalidad. La realidad es que aunque no seamos políticos muchos de nosotros, la gestión pública directa está absolutamente mediatizada por los deseos de los políticos de turno; ya que actualmente la administración pública es brazo ejecutor directo de los políticos, por ello se ha usado y se usa la sanidad como instrumento directo para ganar votos a base de engordar carteras de servicios e infraestructuras.

Se dice que se gastará más con la gestión privada u otros que menos. Otros que si hubo que rescatar al modelo Alzira y habrá que rescatar a más, como ha pasado en Bankia. Pues bien, recordar que los principales rescatas a sido a Cajas que eran entidades controladas por el poder político y mucho más similares a la gestión pública que los bancos privados puros, y recordar a la gente, por si no lo sabe, que el sistema sanitario público está siendo rescatado sistemáticamente desde los años 80 sin que casi nadie se entere y desde luego no la opinión pública. Ya que desde entonces ha venido gastando entre un 6-27% más de lo presupuestado, y que en la actualidad estamos generando el sector sanitario público una deuda anual de 16.000 millones de euros reconocida por el Ministerio de Sanidad y reflejada en varios informes. Deuda que por cierto luego vamos a financiar a los mercados y la pagamos a unos interesen importantes emprobreciéndonos como País como explico aquí.

Mi posición con 20 años de gestión pública a la espalda es pragmática y no ideologizada ni hacia un lado ni a otro sino, partiendo de las siguientes premisas:
La buena gestión puede ser pública, privada o mixta. Buena gestión es buena gestión allí donde se haga.
No se puede demonizar ningún modelo de gestión: caer en la falacia de que lo privado es maligno y sólo busca el lucro de por sí, y de lo público es absolutamente ineficiente, son discursos extremos que no reflejan la realidad que es mucho más compleja.
Lo importante es crear y tener buenos instrumentos para realizar buena gestión. En la pública hay que mejorarlos con toda claridad, lo que se viene demandando desde el Informe Abril (hace 20 años).
Es necesario que la gestión se despolitice y profesionalice, ligando la misma a contratos con cumplimiento de objetivos y evaluaciones, y no ligándola a nombramientos políticos.
Imprescindible tener mecanismos de control e incentivación eficaces, ya sea en cualquier tipo de gestión para poder cumplir los objetivos que emanen de la planificación razonable y sostenible. 

El modelo de sanidad pública en España está lo suficientemente consolidado y tiene la suficiente dependencia de senda, para que se considere que seguirá siendo un modelo Beverigde de SNS universal, de financiación pública, aunque con diferentes modelos de proveedores: concesiones, empresas públicas, fundaciones, consorcios, gestión directa… 
Lo que si se ha mostrado siempre que es positivo, en todos los estudios de investigación al respecto de proveedores de servicios públicos, es que la competencia entre los mismos es el mejor seguro para ofrecer mejor atención y menor coste para el ciudadano. En ese sentido lo principal a evitar son los monopolios u oligopolios. En un sistema de competencia controlada ya sea con proveedores públicos, privados o mixtos siempre hay mejoras ostensibles.
En definitiva lo que se debe exigir a un servicio público que se financia con impuestos es: exquisita transparencia del proveedor sea quien sea, con control exhaustivo del mismo por parte de la administración para evitar el mal uso de los fondos públicos. Con unas reglas de juego claras, objetivos medibles y presupuestos capitativos ajustados, con sistemas de evaluación y control los suficientemente potentes para ofrecer similar calidad asistencial en todo el territorio a costes razonables homogeneizados, dentro de una horquilla de gasto asumible per capita, que supongan conciliar la sostenibilidad del sistema con la equidad territorial, los estándares de calidad y la satisfacción del usuario.

Desinformación: el editorial de El País sobre las Concesiones Sanitarias

El domingo 7 de enero El País se lucio con un editorial sobre la colaboración Público - Privada en Sanidad o Concesiones Sanitarias donde comete dos fallos garrafales a pensar de jactarse de que ha investigado sobre el tema. El artículo de investigación al que aluden es bueno, largo e interesante, pero muchos no lo leerán y se irán al editorial como resumen. Pues bien el que ha escrito la editorial demuestra o no haberse leído el propio artículo, o no tener ni idea, o directamente querer desinformar y confundir.
Primero porque habla que las Concesiones son un Oligopolio de Capio y Ribera Salud, cuando en realidad también están en las mismas, como exponen en el artículo extenso, Sanitas, Adelas, Asisa, y DKW (De la que por cierto se olvidan y ni nombran en el artículo a pasar de gestionar el hospital público de Denia con su área de referencia) y además nombran al Grupo Quirón como interesados. Y si hablamos de Cataluña ya ni cuento las distintas empresas proveedoras privadas que hay en un sistema en el que el 50% es gestión externalizada. Ahora también hay bastante oligopolio pero público en la gestión sanitaria, y monopolio hasta hace poco. Y todos sabemos que el monopolio es malo para la excelencia en el servicio y para el coste.

La gestión privada de la sanidad pública no puede demonizarse como si el ánimo de lucro fuera mentar a Satanas, ya que puede perfectamente controlarse exigiendo la reinversión y limitándola, como se hace en todos los contratos actuales, y por ello el propio artículo de El País reconoce que Capio sólo obtiene de beneficios netos un 2%, ya que si tiene más los reinvierte. 

En esto lo importante es que al contribuyente le cueste menos con igual calidad; y en esté tema los operadores privados tienen la ventaja de tener herramientas de gestión mas eficaces que la pública en la actualidad, como son la posibilidad de incentivos personalizados que premien la excelencia, la eficiencia y el esfuerzo frente al café para todos de la pública. Y otros muchos aspectos en los que la gestión pública se ha quedado obsoleta y no ha querido o sabido renovarse, debido quizá al blindaje sindical que se ejerce en la misma.

Y si usted es de los que piensan que como va a ahorrarse en atención sanitaria sin mermar la calidad pues sepa que es conocido por múltiples estudios que hasta un 30% aproximadamente de la intervenciones, pruebas y tratamientos que se dan en sanidad son innecesarios, ineficaces, producen más daño que potencial curación o no están correctamente indicados. Puede ampliar información sobre ello aquí.

Además en muchos centros públicos las plantillas no están optimizadas habiendo crecido por complacencia en algunos casos o para abrir nuevos servicios y centros con los que ganar votos.

El segundo gazapo interesado es que compara la capita que se paga las concesiones sanitarias valencianas con la que se va a pagar en Madrid. Y claro se extraña de que en Madrid de vaya a pagar 400 euros y en Valencia más de 600. La explicación es muy simple y bastaba haber leído un poco: no son comparables, ya que la capita de Madrid corresponde en exclusiva a la asistencia hospitalaria mientras que la valenciana incluye la gestión de toda un área incluyendo hospital y todos los centros de su salud de su área de influencia; con lo que la cosa cambia mucho y el lógico que sea más caro.

En este artículo de Fidel Campoy que actualmente está en DKW pero fue el pionero en España en la realización del primer congreso sobre costes sanitarios, y que es una respuesta al públicado en el blog nadas en gratis por S Peyro y R Meneu demuestra con datos públicos accesibles a todos a través de los enlaces del final, que las concesiones sanitarias públicas de la Comunidad Valenciana sí son eficientes y además sus cuentas están anualmente auditadas por la Sindicatura de Cuentas de la Generalitat y su calidad asistencial controlada en cada una de manera permanente por un Comisionado de la Conselleria.

Soy partidario de un Sistema Nacional de Salud, Público, financiado con impuestos, pero con proveedores diversificado: públicos y privados, en forma de consorcios, fundaciones, empresas públicas e incluso privadas. Lo importante es que haya competencia, rendición de cuentas, control y transparencia exquisita de los resultados y los costes accesibles a todos y facilitar la libre elección de los ciudadanos. 

Las demás posturas de querer ologopolios ya sean públicos o privados son ineficientes y maximalistas. Se debe controlar de manera exhaustiva a todos los proveedores, ya sean públicos o privados, exigiendo unos rendimientos y unos resultados en salud y calidad, premiando a los más excelentes, con una base de financiación capitativa homogenea, que permita la equidad poblacional en el reparto de recursos y que actualmente no se cumple como analizaré en un próximo post.

Profesionalización del Directivo Sanitario

Resumen de la Mesa de profesionalización del Directivo Sanitario. Guadalajara 22 de noviembre 2012.

Desde SEDISA venimos luchando por la profesionalización de la gestión sanitaria desde hace más de 25 años. Sabemos que en nuestro medio donde la mayoría de los centros son públicos, aún el nombramiento de los cargos directivos está ligado a la influencia política directa, sin embargo, muchos de los que llegan a directivos sanitarios y se mantienen desean serlo y se prepara para ello. Una mayoría de los gestores son profesionales formados y con experiencia como demuestra la encuesta realizada hace poco por SEDISA donde el 70% tenía más de 10 años de experiencia directiva. Aunque los profesionales de base del sistema no lo saben y suelen encuadrarlos a todos como puestos políticos.
En las personas que desean ser directivos hay una presencia especial: Normalmente es gente que quieren ser directivos, lo establece en sus metas y se forma para ello. Pero además de su formación el directivo debe tener las cualidades de inteligencia emocional, fortaleza interior, resiliencia y resistencia y además capacidad de encajé, negociación, paciencia y por supuesto, lo que debería ser más importante, un alto sentido de la ética y deseo real de servicio a la comunidad y mejora del mundo que le rodea. Tengo la suerte de haber descubierto varios candidatos a directivos con estás cualidades y haberlos enrolado en este mundo duro pero fantástico, dándoles su primera oportunidad, lo que me hace sentir especialmente orgulloso.
Por lo tanto el directivo en parte nace para poder hacer una buena gestión relacional de la que ya hable en el blog, pero es imprescindible formarse para alcanzar las aptitudes necesarias para dirigir organizaciones muy complejas, y también necesita también madurar y pulir sus cualidades ya que a veces no se tiene lo suficientemente en cuenta que también las cualidades y actitudes son modificables a mejor a través de un programa consciente y coherente de mejora personal. En SEDISA estamos deseandollegue una regulación o acreditación para el directivo sanitario que sabemos es difícil, se corre el riesgo de regular demasiado como pasa en España, pero sí sería necesario una formación mínima y es imprescindible tratar que el recorrido de entrada a la carrera directiva sea lógico, como suele ocurrir en la empresa privada, desde abajo hacia arriba escalonadamente, y que el buen desempeño medible sea lo que determine el ascenso en su carrera y no los avatares políticos
En ese sentido va a el documento que ha elaborado y presentado SEDISA al Ministerio de Sanidad donde se presenta una perspectiva de los directivos sanitarios en España y los resultados de la encuesta que se realizó a los mismos, además de las propuestas concretas para la profesionalización y acreditación del colectivo que enlazo aquí.
Sobre toda estás cosas y las cualidades de los directivos debatimos en la mesa de profesionalización del directivo que tuve la suerte de moderar en la Jornada Nacional de Directivos de la Salud que se celebro enGuadalajara el 22-23 de noviembre.

En la mesa tuvimos un plantel de directivos muy interesante. 
En primer lugar habló Víctor Menéndez Rodríguez. Director del Área de Gestión de Recursos Humanos del Banco de Santander, nos explicó como se llega a ser un Directivo en la gran banca, en concreto en el banco de Santander. Nos explico el sistema de ascensos del banco y de formación continuada que es muy elaborado y que produce verdadera envidia cuando los comparas con nuestro sector donde la formación es mucho más desestructurada, no reglada y voluntarista. Destacó que la política del banco no es de fichajes de fuera de la empresa sino de formar a su gente y elegirlos para cubrir sus puestos directivos, para lo que se necesita un buen banquillo. Se considera un fracaso de la política formativa el tener que hacer fichajes externos para directivos específicos con un perfil que no encuentren entre los suyos.
En el banco hay un comités de selección y otro de desarrollo y movilidad, en total 18 comités de alto nivel donde se hace una valoración ascendente y se recaba la opinión del directivo de sus pares y de sus subordinados en sus equipos. En base a ello se realizan mapas de talento. También hay programas para profesionales de altos potencial y de reclutamiento de talento joven. El banco tiene 1600 profesionales en movilidad internacional. A los directivos se les incentiva con compensaciones en función de niveles de responsabilidad, su valoración interna y su desempeño. La retribución tiene una parte fija, otra variable y beneficios sociales e incentivos a largo plazo como los planes de jubilación. 
A la formación específica que ofrece el banco asisten el 100% de los directivos. El gasto anual es de 113 millones de euros y se realiza por universidades, formadores externos. Hay una escuela corporativa de auditoría. El Plan formativo curricular de directivos está valorado por los mismos con un 9 de valoración media.
También hay formadores internos: 324 son top formadores de 675 formadores internos.
e mide también el retorno del impacto de la formación a la institución.

En segundo lugar intervino Fernando Cuadra Ambrús, Director de RRHH de Especialidades Farmacéuticas y Acceso al Mercado de Novartis
Nos hablo de liderazgo y como se forma a los directivos en Novartis.
Nos recordó que cuando empezamos un trabajo queremos hacer las cosas bien y queremos contribuir estemos donde estemos y que los directivos tenemos un alto impacto desmotivador más que motivador según nuestra actitud con las personas que dirigimos.
Las personas cuando dejan las instituciones o deciden no colaborar es por la sensación de ser ignorados o de no conseguir logro. Tenemos que ser conscientes de que siempre tenemos un impacto directo en la motivación de las personas ya sea por acción u omisión. 
El clima laboral también influye en la motivación y finalmente en el rendimiento de toda la organización.
Los Líderes son los que saben moldear la cultura de la empresa para hacerla más a atractiva y más productiva a la vez. 
Trabajamos para conseguir resultados a través de las personas por ello es fundamental sacar lo mejor de cada persona. No olvidar que somos primero gestores de personas. Hay que innovar y cambiar de paradigma a la hora de dirigir equipos enfocándonos en conseguir se un líder coach para lo cual hay que tener unas habilidades específicas.
¿Y como cómo se construye ese tipo de líder en Novartis?
En el comité de dirección de la empresa no hay nadie que haya llegado de fuera de la empresa.
Hay que conseguir la adecuación del candidato para que desarrolle todo potencial y capacidad de aprendizaje. Es importante despertar y mantener la chispa de motivación cada uno. Hay una división de revisión del talento se valoran el desempeño, la capacidad de movilidad geográfica y sobre todo de aprendizaje. 
Los requisitos para llegar a ser líder son: Rendimiento positivo sostenido, inglés, haber completado programas de liderazgo, haber gestionado personas y haber estado en varias Áreas estratégicas de la compañía. Hay también oportunidades regladas como en el Santander donde los empleados evalúan a sus jefes. 
No plazos concretos para ascender que haya que superar.
Cada vez están más enfocados al líder Coach que ayuda al empleado a entender el entorno y ofrece feedback para aprendizaje y crecimiento. Ese líder no significa ser blando, puede ser duro pero ayuda a entender los objetivos a través de los valores con lo que el empleado crece y es más efectivo cada vez. Consigue alinear los objetivos a la misión en toda la organización consiguiendo equipos de alto rendimiento donde el valor del equipo es multiplicador y se consigue desarrollo y crecimiento personal de todos. 
Cada vez son menos importantes pues habilidades técnicas y cada vez más las emocionales, que pueden mejorarse a través del feedback y la inteligencia emocional. 
Cerro la charla recordando que lo que más impacta a nuestro personal es nuestro ejemplo.

El siguiente ponente fue Mariano Guerrero Fernández, secretario de SEDISA
Director de Planificación y Proyectos del Grupo Ribera Salud y Catedrático de Gestión y Planificación de Servicios Sanitarios de la UCAM desde 2007 que presentó el Informe SEDISA sobre Profesionalización de Directivos Sanitarios. Este informe elaborado gracias a los datos de paneles de expertos y encuentas con la colaboración de Tea Cegos en el análisis de los datos. Ha sido enriquecido por la aportación de los socios y el Dr. Guerrero menciono a varios. 
Expuso los datos de la encuesta donde destacaba que la mayoría tenía más de 10 años de ejercicio como gestor y pensaban que sus nombramientos estaban más influidos por criterios políticos que en función de resultados. 
Hablo de las características del gestor sanitario y como debe ser garante de la ética de las instituciones sanitarias que son especiales por su misión y de la corporación a la que pertenecen. Y aunque los directivos de la sanidad pública en algunos casos sean cargos de confianza hay que pasar de la confianza personal a la confianza profesional. Actualmente las retribuciones de los gestores sanitarios son bajas por lo tanto es una opción de ser directivo en el sistema de salud es actualmente muy motivacional. No existe una acreditación del directivo y continuar o no en el puesto es bastante aleatorio. Todo esto hace que sea difícil reclutar directivos. Es importante evaluar y mantener según el desempeño para ya que una gestión a más largo plazo mejora la efectividad, por último habló de mantener una actitud ejemplarizante.

Cerro la mesa dando la visión desde el Ministerio de Sanidad de la profesionalización del directivo Carlos Moreno Sánchez, Subdirector General del RRHH del SNS.
Hablo de que no existe verdadera autonomía de gestión en la gestión pública pura. Tampoco se mide los resultados de manera rigurosa. El reclutamiento de directivos es discrecional dependiendo de la influencia política. Hay una fragilidad de los gestores por su horizonte temporal limitado a las legislaturas.
También hay ausencia de itinerarios formativos de directivos y estrategias. 
Habló de la importancia emergente de la gestión clínica y el desarrollo profesional de los mandos intermedios. El Ministerio está trabajando en impulsarla fijándose en varios modelos autonómicos como el modelo de Asturias de gestión clínica. Otras líneas de trabajo más a medio plazo es aumentar la parte variable de las retribuciones del personal sanitario.
Se está actualizado el registro estatal de profesionales sanitarios y hablo de la posibilidad de acreditar la capacitación profesional de los directivos sanitarios a través de diplomas de acreditación avanzada. 

Finalmente se produjo un debate con preguntas también del auditorio. Interesante algunas aportaciones al documento de SEDISA desde las redes sociales como la de Alejándro López el Val.

Como conclusiones de la mesa: 
- Profesionalizar la gestión de los servicios públicos en general y de la salud en particular es una necesidad real.
- Es importante avanzar en la acreditación del directivo de la salud para lo cual el documento de SEDISA puede ser una buena guía.
- Actualmente es un momento muy difícil para la gestión sanitaria por estar las reformas sanitarias en el ojo del huracán de la batalla política y estar el directivo emparedado entre las presiones de los jefes políticos, de la sociedad y de la oposición.
- Las retribuciones de lo directivos de las salud suelen ser bajas estando incluso en muchas CCAAs por debajo de las media de los facultativos.
- A le vez es un momento clave para hacer mejor gestión frente a otros momentos donde en vez de la eficiencia ha prevalecido sólo el hacer más e inaugurar más.
- Es importante pulir y mejorar las habilidades relaciones, sociales y emocionales de los directivos para mejorar la capacidad de dialogo y de motivación de los mismos.


Pacientes envenenados. Un caso real.

Transcribo un caso real que me ha contado un compañero sanitario de la Fundación Jiménez Díaz.

Don Julían (nombre falso para salvaguardar la intimidad) tenía una obstrucción en una de sus arterias coronarias lo que le provocaba dolores precordiales ante los esfuerzos. Lo que se conoce como angina de pecho. Para solucionarle el problema fue programado para una intervención llamada angioplastia en la cual a través de un cateter que se introduce por una arteria del brazo o la pierna se llega a la arteria del corazón obstruida, se desobstruye y se coloca una especie de tubito rígido para evitar que vuelva a crecer una placa de grasa en esa zona y que la arteria se colapse.
Todo salio perfecto y D Julían estaba muy agradecido al personal y al Hospital.
La Fundación Jimenez Díaz es un Hospital de gestión privada pero que ha estado muchos años y sigue estando integrado en la red de hospitales públicos de Madrid y tiene por tanto una área de población asignada como los otros hospitales públicos. Por supuesto la población que atiende el Hospital va al mismo sin pagar ningún extra, en la mismas condiciones que iría a otro público. No nota ninguna diferencia.
El servicio de cardiología de este centro es reputadísimo y su funcionamiento de alta calidad.
Hace algún tiempo la Fundación Jimenez Díaz fue comprada por Capio una empresa sueca que se dedica a la gestión de centros sanitarios a una aseguradora que tenía su propiedad. Ultimamente Capio es famosa en internet por los rumores (falsos) que corren sobre que ya se ha adjudicado a está empresa los 6 hospitales de Madrid y 4 de Castilla La Mancha que van a pasar a gestión privada, (cuando aún no ha salido el concurso) y un bonito bulo sobre sus supuestos accionistas que incluyen a Rato y Cospedal.
Bien, nuestro paciente ya estaba dado de alta para irse a su casa y comentaba con el personal lo bien que lo habían tratado, la amabilidad de todo el mundo y la alta tecnología del centro y comienza en su conversación a alabar al sistema público de salud.

- Sí nuestro sistema público de salud es muy bueno - le contesta uno de los sanitarios.
En esto que al señor le sale un ramalazo de indignación.
- Pero nuestros políticos se la quieren cargar. Esos miserables hijos de ... - Dice visiblemente alterado.
- ¿Por qué dice usted eso D. Julían?
- Porque están privatizando la sanidad y todos tendremos que pagar por ella. Se la están regalando a amigetes estos hijos de .... , a una empresa que se llama Caspio. Menos mal que este Hospital no lo han vendido todavía, se nota por su calidad y porque no escatiman en nada. 
- Pues Sr. Julían !si este Hospital es de Capio, pero público!, usted no va tener que pagar nada por venir.
- ¿Qué me dice? De los mismos donde está metido Rato y Cospedal? Esos golfos...
- No, D. Julian eso no es cierto la empresa nos ha mandado una circular a todos los trabajadores negando las informaciones que la vinculan con Rato y Cospedal.
- Que mentirosos, eso lo leí yo en internet y salían las caras de esos. Seguro que la despedirán tenga cuidado. Son unos malvados.
- Yo soy trabajadora fija - no se preocupe.
- ¿Pero no es funcionaria? Hay que ser funcionario así no te podrán tocar esos hijos de la gran ....
- No se preocupe que aquí me tratan bien. Y yo quiero a mi Hospital es un gran centro. Prefiero ser fija aquí que interina o estatutaria en otro.
- ¡Ay Dios mio que a usted le han lavado la cabeza y le han comido el coco esos miserables! Me quiero ir de aquí. Cuando antes salga mejor. Estos cerdos ya están regalado uno de nuestros Hospitales a sus amigos.

Cada uno reflexione lo que quiera sobre está historia. Tengo la suerte de llevar más de 25 años en la sanidad y conozco todos los modelos de gestión con bastante profundidad, ya sea gestión directa pública o indirecta mediante Empresas Públicas, Consorcios, Fundaciones y Concesiones Administrativas. En general los modelos alternativos a la gestión directa pública funcionan muy bien con alta calidad, eficiencia (costes ajustados) y gran satisfacción del usuario. Conozco bien como funciona por ejemplo el Departamento de Torrevieja o el de Vinalopo, ambos públicos de gestión privada, ya que los tengo muy cerca, y que este año han sido galardonados con el TOP 20 a los mejores hospitales de España en su categoría en base a indicadores objetivos.
Por su supuesto son Hospitales Públicos donde el usuario accede a las mismas condiciones y prestaciones que los demás y a los que el resto de centros en nuestra Comunidad consideramos totalmente integrados en la red pública.

Notas: He procedido a habilitar la moderación de comentarios simplemente porque he recibido insultos y amenazas por decir lo que sé de estos modelos distintos a la gestión pública directa. Se publicaran los comentarios que se hagan desde el debate sano y el respecto no los que contengan insultos, descalificaciones y similares.
Conflicto de intereses: el autor declara que no tiene conficto de intereses, que trabaja para la sanidad pública y no ha recibido en ningún momento ninguna prebenda, remuneración, ni nada similar de cualquier empresa privada que se dedique a la sanidad. Mis opiniones lo son en base a mi experienca desde el 1989 en el sistema sanitario dedicado a la asistencia y a la gestión sanitaria en 11 hospitales.

Sostenibilidad del Sístema Sanitario en España

Hoy durante la V Jornada Nacional de SEDISA organizada por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) y celebrada en Guadalajara http://www.sedisa.net/pdfs/VJornadasSEDISA12.pdf me han entregado el premio al mejor artículo votado por los lectores del año 2011 de la revista SEDISA Siglo XXI. 

Además durante dicha jornada he moderado la mesa de Profesionalización del Directivo sanitario.

El artículo lo escribí hace un año y trata sobre la Sostenibilidad del Sistema Sanitario en España.

He alojado una copia del articulo en slideshare que además es descargable en word en el siguiente enlace:


La Gestión Clínica: más necesaria que nunca.

Vivimos una época turbulenta en la sanidad española. La falta de recursos obliga a tomar decisiones políticas no consensuadas con muchos de los actores del sistema. Se gestiona a golpe de BOE, Boletín Oficial de la Comunidad Autónoma o de rueda de prensa.
La falta de madurez democrática, el exceso de ideología, que a veces ahoga el profesionalismo (que no la profesionalidad) y el frentismo están a la orden del día.
Como cuando un gran barco como es la sanidad con enormes inercias hace un movimiento de timón brusco los que van navegando en el se desestabilizan y sienten que pierden los apoyos. Aunque esa desestabilización siempre es temporal y con el nuevo rumbo se puede volver a mantener el equilibrio.
Lo queramos o no, no controlamos todos los barcos por los que navegamos en cada faceta de nuestra vida y hay que estar preparados para cualquier circunstancia, hasta el naufragio...
Ahora que la brecha entre políticos y población es mayor que nunca, y que la que existe entre gestores (aunque algunos no seamos políticos, se nos mete en el mismo saco) y profesionales también se agranda se necesitan puentes, diálogo, abandonar las trincheras pues los bandos son creados por ideologías que no son un fin en si mismas y contribuyen a crear guerras que siempre son negativas.
Nuestro fin es el paciente y como será mejor tratado con los recursos que disponemos; podemos pasarnos la vida quejándonos de que no tenemos los recursos que merecemos o los necesarios, pero ello no es óbice para hagamos lo mejor y lo máximo con los que tenemos, que puede ser mucho, sobre todo si atendemos al margen de mejora que señalan los estudios que hablan de la variabilidad en la práctica clínica, de ese más del 20% de pruebas innecesarias y el 30% de los tratamientos,amén de alrededor del 15% de los ingresos hospitalarios que no aportan ningún valor al paciente y sí riesgo. Podemos pensar que somos los mejores en lo nuestro y aún así habrá una capacidad de mejora inexplotada.
La Gestión Clínica consiste en eso y debe ser bidireccional, los directivos deben conocer mejor la clínica y ser cada vez más expertos en medicina basada en evidencia y en pruebas y los clínicos deben ser cada vez más gestores y conocer las repercusiones monetarias de cada uno de sus actos porque frente al principio de beneficencia (le doy lo máximo a mi paciente) se impone los principios de justicia, equidad y beneficio social, que valora si realmente no estamos medicalizando la sociedad y gastando ingentes cantidades de recursos sin mejorar la calidad de vida de las personas (no maledicencia). Recursos que empleados en otros sectores a veces producirían más salud; pues la salud es directamente dependiente del marco socioeconómico y laboral de las personas.
Por ellos en el Departamento de Salud de Orihuela gestores y profesionales de ambos niveles asistenciales integrados y juntos, estamos reflexionando sobre la Gestión Clínica y tratando de mejorar los procesos asistenciales que hacemos.
Os dejo el enlace a la charla del pasado día 6 de noviembre, donde además de la misma proyectamos los documentales #6minutosAP, y tuvimos un buen debate sobre la gestión clínica y la integración asistencial. 
Presentación 6 de noviembre Gestión Clínica

Jornada sobre Terapias Oncológicas y Biológicas en Santander

Durante los días 26 y 27 celebramos en Santander una Jornada sobre Terapias Biológicas y Oncológicas desde el punto de vista de la gestión sanitaria.
Nos juntamos para debatir sobre estos temas gestores, farmacéuticos, oncólogos y otros profesionalesOrganizada por la Fundación SEDISA y patrocinada por Astellas, fue presidida por Cesar Pascual Gerente del Hospital Marques de Valdecilla y Vicepresidente de SEDISA.

Estas terapias pueden suponer casi el 6-10% del gasto total de un Hospital en la actualidad y va en aumento. Además según datos de la Sociedad Española de Oncología el 90% del gasto sanitario en pacientes oncológicos se produce en los 6 últimos meses de vida y el 48% en los últimos 60 días de vida del paciente.

Este gasto va en aumento a ritmos importantes debido a una mayor cantidad de pacientes que acceden a estos tratamientos tanto biológicos como oncológicos y se prevé una aumento; ya que la incidencia de cáncer y otras patologías susceptibles de tratar con medicamentos biológicos aumenta, y están a puntos de aprobarse muchos nuevos fármacos de estás líneas cuyos costes anuales de tratamiento van a estar entre 30.000 y 150.000 € años.

Muchos de estos fármacos mejorar la supervivencia en unos pocos meses de vida y muy poco la calidad de vida con unos costes incrementales enormes.

Además se evidencia una variabilidad clínica enorme respecto al uso de estos tratamiento en iguales poblaciones.

Por todo ello algunas de las conclusiones del encuentro fueron:

1. Las autoridades sanitarias deben evaluar exhaustivamente los medicamentos de alto impacto económico en cuanto a la mejora real de la calidad de vida de los pacientes y establecer,en una entorno de recursos limitados, hasta que cantidad de dinero puede financiar la sanidad pública por año de vida ganado con calidad (AVAC).

2. Se deben establecer protocolos y guías clínicas igualmente sancionadas por la autoridad sanitaria en base a la evidencia científica y a estudios económicos  para el uso de cada uno de estos fármacos en cada situación clínica para disminuir la variabilidad clínica y mejorar la equidad de acceso.

3. Se debe producir, en base a la evidencia científica y el consenso sobre hasta donde debe financiar la sanidad pública mejorar ínfimas en al calidad de vida y/o la supervivencia a altísimo coste, un alineamiento social entre profesionales, gestores autoridades sanitarias y políticas, pacientes y ciudadanía, para decidir lo que es asumible social y éticamente tratar y financiar.

4. Se debe impulsar la innovación e investigación para mejorar la eficiencia de los tratamientos y para conseguir dilucidar cada vez más claramente que pacientes van a ser respondedores o no a los fármacos de alto coste y su nivel de respuesta, mejorando así la adecuación de la indicación.

5. Se deben impulsar los contratos de riesgo compartidos con la industria farmacéutica que desarrolla los nuevos fármacos, ya sea de tarifa plana poblacional en función de la incidencia, o según respuesta al tratamiento.

Os dejo el enlace a mi presentación en la jornada:
http://portal.sliderocket.com/CKSWE/TerapiasOncol-gicas

Eficiencia y Desperdicio en la organizaciones sanitarias

El próximo día 20 de octubre estoy invitado a participar el 4º Congreso de Directivos de la Salud que organiza SEDISA (Sociedad Española de Directivos de la Salud) con Sanitaria 2000 en Sigüenza, en la mesa titulada: La Sostenibilidad. Gestión del desperdicio. Optimización de recursos.

Mi intervención versará sobre la necesidad de actuar en todos los flancos para eliminar el desperdicio, es decir, lo que no aporta valor, es ineficaz,  inseguro, o ineficiente en salud, donde hay muchos aspectos que mejorar (aspecto poco conocido por la población general). 

Desde el ajuste de las plantillas, mejorando la productividad, hasta la participación activa de la dirección en liderar las oportunas acciones para que la medicina que se hace en su área sea una práctica clínica razonable, de calidad, segura y basada en la evidencia científica, evitando caer en la hipermedicalización e hiperprescripción.

Adjunto el enlace de la presentación donde en la últimas diapositivas de puede observar la disminución del gasto que se ha producido en mi Departamento de Salud tomando dichas medidas y otras muchas en cada una de las partidas presupuestarias consiguiendo un ahorro en los nueve meses de más de 7,5 millones de euros (5,5%) con respecto al año anterior, a pesar de haber aumentado un 10,1% las intervenciones quirúrgicas y un 9,9% los ingresos.

De está manera pretendo mostrar que ahorrar mejorando la eficiencia día a día es posible, y sin afectar a la calidad de la atención ofrecida a la población, sino al revés, ofreciendo una atención más segura, con menos efectos adversos potenciales y más ajustada a la evidencia científica.

Enlace a la presentacíón Gestión del Desperdicio y Eficiencia

Economía del sentido común. Nociones básicas para orientarnos a como salir de la crisis

Están a la orden del día las discusiones numantinas entre defensores de la austeridad como medida principal para salir de la crisis y defensores de Neokeynesianismo que dice que hay que seguir gastando y endeudándose para estimular la economía.

En esa discusión la balanza de simpatía de la opinión pública y de los periodistas está inclinada hacía los Neokeynesianos que además tienen en sus filas figuras notables vivas como Krugman y Stigliz ambos premios Nobel de economía, y buenos comunicadores, mientras que actualmente no hay grandes personajes mediáticos en las filas de la la escuela austriaca de economía o de la economía neoclásica, como en su momento fueron Hayek  que falleció en 1992 y Milton Friedman que murió en 1996, ambos también premios Nobel.

No es baladí la discusión puesto que en la tesitura económica en la que nos encontramos es fundamental hallar una salida coherente y eficaz de la crisis. Además este enfrentamiento se traduce en los medios de comunicación de masas de manera extremadamente simplista y con cantidad importante de propaganda. Así la izquierda y la socialdemocracia abanderan las tesis Neokeynesianas de Krugman y Stigliz y tratan de justificar con estos apoyos su políticas expansivas de gasto público. Por otro lado pocos defienden de manera clara la austeridad y nuestros gobernantes cuando toman medidas de "austeridad" invocan a la "necesidad", al "es que no queda más remedio" a que "no les gusta tomar esas medidas", etc. La austeridad está mal vista social y mediaticamente por una parte importante de la sociedad que no sabe de economía ni le importa, y sólo quiere que se les solucionen sus problemas, y no se les apriete, que no toquen sus pensiones, sus sueldos, sus derechos, etc., invocando que han sido ganados a los largo de años de "lucha".

Para analizar hacia donde debemos de ir y a quien hacer caso partamos de una verdad de perogrullo que muchos no quieren ver: 

En una economía globalizada es importante conseguir competitividad y los países actualmente exitosos son los que la mantienen. En este sentido podemos observar como han llegado a ese nivel de competitividad países que vienen de un menor nivel de desarrollo, con capacidad de conseguir costes de producción bajos por sus bajos salarios, como puede ser el caso de las economías emergentes (BRICS) Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica, y en otra liga superior están los "Tigres" asiáticos que también crecen Corea del Sur, Singapur, Hong Kong (China), Taiwan... y lo que es más interesante para nosotros, como países más parecidos al nuestro, los que partiendo de un desarrollo alto y gran estado del bienestar, han conseguido mantener su competitividad y deuda bajo control, estando en estos momentos no sujetos a las presiones de los "mercados financieros", como es el caso de Canada, Suecia, Dinamarca, Australia, Nueva Zelanda y en menor medida por venir de una situación base más deprimida Estonia y Lituania, que ahora crecen y son competitivos. 

En estos casos es conveniente resaltar que han funcionado dos cosas:

1. Austeridad en la gestión pública. Se ha tratado de no despilfarrar en la gestión de servicios públicos y en la administración pública con su aparado político administrativo, tratando de que sea contenido para que no lastre el resto de la economía.

2. Estímulos económicos en inversiones inteligentes centradas en mejorar la capacidad tecnológica, productiva y de educación del país de manera que se pueda obtener de manera rápida o a medio plazo el retorno de la inversión y obtener una mayor competitividad y crecimiento. Y ojo no es fácil que el estado haga estás inversiones de manera equitativa e inteligente, ya que tiende a favorecer muchas veces intereses poco confesables y que no son adecuados para un retorno de la inversión al conjunto de la sociedad. Se necesita para que está medida sea eficiente estados muy poco corruptos por un lado, e inteligentes desde el punto de vista de inversión por otro, lo cual son dos cualidades difíciles de encontrar en la política actual en países del sur de Europa 

Como ejemplos de estados que están haciendo mejor la cosas se pueden leer varios post sobre los casos de algunos de estos países:
Canada
Suecia
Australia
Estonia

¿Cómo calificamos está política económica?
Por una lado hay estímulos, lo que parece Keynesiano y por otro austeridad lo que parece liberal.

Vamos a decir que es pragmatismo y lógica.

Aunque a los economistas no les gusta nada comparar una economía domestica con la economía global en este casos podemos simplificarlo con dos ejemplos.

Imagine que su economía doméstica es un país y dos posibles escenarios:

Escenario A: (Suponga que se llama Españito). Usted es un regular administrador pero le gusta vivir bien, por lo tanto se compra un coche último modelo y de alta gama (Mercedes), junto con dos casas, el iPhone, etc. y se endeuda por el equivalente a varios años de trabajo. Va justito a para pagar todo más su tren de vida diario que incluye muchas actividades lúdicas que no reportan ningún beneficio excepto el placer inmediato. Llega la crisis e ingresa menos y ya cada mes gasta un 20% más de lo que ingresa y pero no quiere reducir su tren de vida que le produce grandes satisfacciones a corto plazo, ni toma otras medidas que ligeros ajustes en su gastos que hace que el desfase entre lo que gana y lo que ingresa quede en un 10% anual. Al cabo de unos años sus deudas serán tales que ya no le prestará dinero ningún banco para seguir financiando ese desfase y le embargarán sus bienes o... le rescatarán sus familiares prestándole lo que le deben... pero como no son ricos le dejarán ese dinero a cambio de un programa de ajuste de su economía para que pueda ir devolviendo el dinero que debe ya que ellos también lo han pedido prestado a los bancos. Es un escenario en el que usted demuestra su mala previsión y su nula capacidad de reaccionar y ajustarse a las circunstancias. Al final queda avergonzado ya sea por la quiebra o la necesidad de rescate.

Escenario B. (Suponga que se llama Suequito) Usted es una persona austera y buen administrador. Su máxima es no endeudarse demasiado y tratar de no gastar más de lo que ingresa. Tiene un nivel de deuda porque ha tenido que comprarse una casa y un coche, pero se ha conformado con un Ford o un Opel que le hace el mismo papel que a su vecino el Mercedes. Además como es previsor se da cuenta en la crisis anterior que esto de la economía va por ciclos y que tras un ciclo bueno (expansivo) hay que esperar otro malo y que todas las burbujas explotan. Así que decide que una parte de su inversión no se va a dedicar a gastos superfluos e improductivos sino a invertir en un futuro negocio (y esto es importante) que usted conoce y tiene una cierta seguridad fundada en datos que puede salir bien... Al principio puede que aumente su deuda al realizar la inversión pero a medio plazo la recupera y empieza a dar beneficios. Al llegar la crisis lo que ocurre es que hay un bajón de sus ingresos por un lado (por ejemplo su sueldo suponiendo que esté sea en el Estado el equivalente a recaudación de impuestos) pero por otra puede mantenerse debido a que por su mentalidad y estructura de gastos le supone relativamente fácil ajustar sus ingresos a su gastos, y además ese negocio en el que invirtió resulta que es puntero y competitivo y no se desinfla como el de la burbuja... Su situación será tranquila, no tendrá miedo a que le embarguen los bancos, ni a los malvados especuladores.

Pues bien los países citados en el grupo de los muy desarrollados que están soslayando la crisis se parecen mucho a Suequito.

mientras que los despilfarradores sigan diciendo que la austeridad no funciona. Es lo que quieren y desean oír para no perder su nivel de vida y aferrarse al mismo lo máximo posible.

Evidentemente en una economía ya deprimida y endeudada, que no ha sido previsora y no ha invertido en los campos apropiados más austeridad de golpe, suponen más pobreza, sobre todo si se pasa de un nivel de vida a otro al que no se está acostumbrado...

Pero la solución no es seguir acumulando deuda sino planificar como invertir lo que tenemos en mejorar nuestros ingresos mediante inversiones en negocios que nos vayan a dar un retorno de la inversión a corto medio plazo y crecimiento y a la vez ajustar al máximo nuestro gasto corriente (diario de funcionamiento) para no seguir generando déficit.

La conclusión es que lo que funciona es:

1. Austeridad como guía ética fundamental del Estado y del gasto público. Es dinero de todos y se debe manejar con prudencia y eficiencia.

2. Estímulos económicos en forma de inversiones inteligentes en sectores claves donde se recupere la inversión de manera relativamente rápida y que no estén en un sector burbuja, sino en la economía real, para poder aumentar la competitividad del país y mejorar su posición estratégica.

Ambas cosas son lo contrario de lo que se ha hecho en España.

1. Gobiernos (estado y CCAA) despilfarradores por filosofía con una administración pública engordada (múltiples organismos y niveles, duplicidades  empresas públicas) para colocar afines y para ganar votos. Y con un tren de vida de los políticos digno del Escenario A.

2. Estímulos económicos derrochadores que no ha producido retorno de la inversión sino más gasto para mantenerlos: AVEs no rentables, Aeropuertos inviables, mucho ladrillo e infraestructuras con poco uso y subvenciones a las renovables... Se han hecho más para ganar votos que pensando en su eficiencia o rentabilidad.

La solución ir pasando del escenario A al B, lo menos traumáticamente posible para la población desfavorecida, pero sin pausa, ni dudas y sabiéndolo explicar.

Y con un poco de humor podemos observar estos duelos a ritmo de hip hop entre Keynes y Hayek:




Interesa que la población no se entere de la realidad: los casos del AVE y los trasplantes

En muchos temas los sucesivos gobiernos están interesados en mantener a la población en una ignorancia calculada, ya que son fuentes de votos y de supuesto prestigio interior y exterior, además de vender mucho políticamente, en prensa y generar titulares.
Emblemáticos son los caso del AVE y de los trasplantes, aunque hay muchos más, estos dos cumplen las característica de que la población general cree que:

1. Somos los mejores porque somos líderes mundiales.
2. Cuanto más se haga mejor.
3. Exportamos nuestro modelo al exterior.
3. Salvan vidas (los trasplantes), es alta tecnología (ambos) y son rentable (ambos).

Todo esto son algunas verdades a medias. Profundicemos un poco.

AVE:
Somos el segundo país con más kilómetros en servicio, después de China.

Para que una línea sea rentable tiene que tener un tráfico de pasajeros determinado y desde luego las futuras líneas a Galicia y sobre todo a Extremadura parece difícil que lo cumplan. Ni siquiera está asegurada la rentabilidad de la líneas Madrid-Barcelona la de Madrid-Valencia. Parece que la más rentable puede ser la de Madrid-Alicante. Según un informe del RACC ninguna línea alcanza la rentabilidad (es decir ninguna cubre sus gastos con los ingresos) que se estima en 6 millones de pasajeros año por línea.
En todo caso no se han hecho estudios económicos serios y fiables y cualquiera de las aproximaciones independientes demuestran problemas de rentabilidad como explica el catedrático de economía aplicada Gines de Rus Mendoza en un artículo de El Confidencial.
Los cálculos para rentabilidad además se basan en una vida útil del AVE de 40 años, sin embargo es poco plausible que duren 40 años, máxime cuando lo más probable es que dentro de 20-30 hayan quedado obsoletos por el desarrollo del tren magnético.
Esto nos lleva cuestionar otro mito: si somo lideres en AVE nuestra tecnología se exportará y seremos líderes vendiendo.
No está tan claro: El futuro es el tren magnético que no necesita tendidos eléctricos, es más ecológico y de probable menos mantenimiento y consumo energético, y mucho más rápido. Y tanto Japón como China están desarrollándolo y serán sin lugar a dudas el que se impongan a nivel mundial.

Dice Cesar Molinas sobre nuestro AVE: "El coste medio de construcción de la red actual es, según ADIF, de 11.000.000 € por kilómetro (sí, ¡once millones de euros por kilómetro!). El coste de mantenimiento estaría, por lo menos, sobre los 150.000 € por kilómetro y año, el triple que el de una autopista. Son cifras mareantes. La apuesta española por el AVE ha supuesto sustituir corredores aéreos (Madrid-Barcelona, Madrid-Sevilla,…) muy eficientes y competitivos, que se autofinanciaban sin necesidad de dinero público, por corredores ferroviarios tremendamente deficitarios financiados por el contribuyente. Pésimo negocio que pone una bomba de relojería en el presupuesto público."
También dice Luis Garicano que: "(el tramo entre Olmedo y Orense) del AVE a Galicia costará 6.000 millones de Euros.  Esto se compara con un gasto público total de  6.868 millones en Investigación y Desarrollo". 
Esto es una muestra de las preferencias de nuestros gobiernos a la hora de invertir y ejemplo del concepto de coste de oportunidad: en un mundo de recursos limitados lo que invertimos en algo lo dejamos de invertir en otra cosa quizá más productiva, por ello hay que priorizar bien; lo que no parece ser nuestro fuerte.

Para más información recomiendo esta entrada donde habla en profundidad del AVE y los aeropuertos en España.

Respecto a los Trasplantes son más intocables que el AVE. La población piensa que son lo máximo en medicina y un éxito de la tecnología y la solidaridad. 
Bien, estoy de acuerdo, además es cierto que nuestro sistema tiene una organización en este tema casi perfecta, pero: 
1. Sería necesario invertir más en promoción de la salud y prevención de la enfermedad para evitar el trasplante, ya que la mayoría de las necesidades de trasplante se producen por enfermedades evitables modificando estilos de vida. 
2. Somos los líderes mundiales por un hecho que se oculta a la ciudadanía que son los espectaculares incentivos económicos que recibe el personal sanitario involucrado en los trasplantes. Incentivos que no se han reducido casi nada, mientras que el sueldo de los sanitarios globálmente se ha reducido entre un 15-20% inferior por los ajustes presupuestarios (bajadas de sueldos e incrementos de IRPF). 
Los coordinadores de trasplantes y cirujanos trasplantadores puede triplicar su nómina normal en función del número de trasplantes que consigue. Por ejemplo con dos donantes de varios órganos al mes (que suponen quedarse dos a cuatro tardes extras trabajando) pueden doblar su nómina.

Estos incentivos los viene denunciando desde hace años el economista Enrique Costas Lombardía, (que fue Vicepresidente de la Comisión Abril), como una voz que clama en el desierto, ya que suponen problemas éticos
Es interesante que existan estos incentivos al personal para detectar posibles donantes y extraer e implantar más órganos y son un ejemplo de como incentivos potentes, bien aplicados, consiguen éxito.
Sobre este tema es interesante también leer la entrada de Javier Padilla en el blog Médico Crítico sin perderse los comentarios.

Lo que sí consigue nuestro sistema es que no haya ningún tipo de incentivación económica para los pacientes o posibles donantes, siendo en este caso la actitud de los donantes y las familias la verdaderamente altruista. 

Estos dos casos son ejemplos de políticas intocables porque todos quisieran que llegué un AVE a su ciudad o trasplantes en su hospital sin tener en cuenta el coste de oportunidad: la inversión y el beneficio que perdemos al no aplicar es misma cantidad de dinero en políticas menos vistosas pero más eficientes socialmente.

Estonia el país con menos deuda pública y que más crece de Europa


Estonia es actualmente el país con menos deuda pública en relación a su PIB de Europa con sólo un 6% y tiene superávit fiscal del 1%, además es el país de la UE que más crece con una incremento de su PIB anual del 7,6% (2011), la tasa de paro del 10%, el PIB per capita es de 19.320 $.

Estonia no tienen ningún miedo a los “Malvados Mercados” ni a los “Terroristas financieros” como gusta de llamar Juan José Millas hiperbólicamente a unos entes/personas que ni él mismo sabe quienes son.

Estonia no sufre por su prima de riesgo, ni gasta más de lo que ingresa y necesita; por eso no necesita pedir prestado sino es para hacer algunas inversiones productivas industriales o tecnológicas que luego contribuyan al crecimiento (Keynesianismo verdadero o bueno que busca crecer con una economía real) y no para sufragar AVEs y Aeropuertos no rentables, o lo que es peor, ahora para pagar el gasto corriente de las nóminas de sus funcionarios como pasa en España (Keynesianismo mal entendido y que sólo pretende apesebrar votos).

Tengo la suerte de haber estado en Estonia y conocer el país y haber palpado su vida y su ambiente así pues quiero mostrar cuales son las diferencias de Estonia con España su evolución y porqué cada país está donde está.



Estonia es un país Báltico que hasta hace poco estaba integrado en la URSS que impuso su funcionariado y su idioma y su modelo estatal. Cuando Estonia de independizo de la URSS en el año 1991 tras la Revolución Cantada, totalmente pacífica, volvió a promover el uso de su lengua y acuño su moneda (corona) pero se encontraba aquejada de los mismos grandes males que asolaban la URSS a saber un sistema administrativo ultraburocrático y corrupto y una industria obsoleta.

Los Estonios lo tenían mal, al irse los rusos se llevaron bastante del dinero que tenían y dejaron el país en la ruina junto con unos sueldos muy bajos y una gran deuda. También todo su economía era comunista estatal. Estonia acepto las reglas de libre mercado y liberalizo y privatizo las empresas.
Actualmente es una economía muy liberal se tributa al 21% en el IRPF y en las ganancias de la empresas; pero las ganancias reinvertidas en la empresa no tributan impuestos lo cual fomenta la mejora de la mismas.
En educación el fracaso escolar el bajísimo y la educación es práctica, con buenas universidades públicas y privadas.
El 77% de la población usa Internet y el 98% de  las transacciones bancarias son por Internet. El voto también es posible ejercitarlo electrónicamente. Los gastos del gobierno pueden ser observados por tiempo real en Internet: es decir gran transparencia también como reacción a la opacidad de la época rusa. Se lucho mucho contra la corrupción.

El PIB de Estonia se duplico desde la independencia en 15 años. Pero entre 2004 y 2008 también tuvo burbuja inmobiliaria y se abandono la austeridad y el gasto público se duplico, llegando el funcionariado a consumir casi el 40% del PIB. Al estallar la burbuja se produjo una importante recesión en verano de 2007. Entre 2008 y 2009 la economía se contrajo un 18%.
Pero al contrario que aquí, que nada más se han hecho poner paños calientes y negar la crisis al principio y tomar medidas muy tímidas de control del gasto público, haciendo que la bola de la deuda pública y privada haya crecido indiscriminadamente, en Estonia estaban acostumbrados a la austeridad y fue relativamente fácil volver a ella. Así la recuperación fue muy rápida ya que se tomaron medidas rápidas y contundentes como el retraso en la edad de jubilación, y liberalización de la misma, rebaja de las prestaciones por desempleo, la bajada del sueldo de los funcionarios en un 10% y del 20% para los ministros. Se simplificaron los tramites para crear empresas, quedando ahora en 7 días de media, y se invirtió en sectores estratégicos como las nuevas tecnologías y telecomunicaciones lo que ha devenido en un crecimiento del PIB del 12,3% desde 2009 hasta ahora.

Ahora el modelo de estado es austero y simplificado, y muy transparente, no hay privilegios excesivos en sus políticos ni grandes fastos. En 2011 adoptaron el Euro como moneda.  Su educación y sanidad son públicas pero con un funcionarizado modernizado estilo países nórdicos. Gasta en sanidad el 7% de su PIB con una media por persona de 1.373 $ (datos 2009).

Hace algunos años la emigración en Estonia era alta ya que sus profesionales bien formados son apreciados en los países del entorno y otros trabajadores emigraron países como Irlanda buscando salarios más elevados. Actualmente se ha reducido la emigración al mejorar el nivel de vida en el país cada vez más rápidamente. En la actualidad la población de 1,35 millones de habitantes.

Los países bálticos son sumamente pacíficos y sus gentes son proactivas, no culpabilizan de sus desgracias al gobierno y tienen un elevado espíritu de trabajo y de esfuerzo.

Estonia es país hermoso muy seguro, civilizado, culto e interesante de visitar, especialmente su capital Tallin que es una de los cascos antiguos medievales más grandes y mejor conservados de Europa.


Más información: http://www.who.int/countries/est/es/

¿Serán los jueces los que se carguen la sostenibilidad del sistema sanitario?

SÍ.
Desgraciadamente es muy probable que así sea.
Los jueces, a veces, no miden las implicaciones socioeconómicas de sus sentencias y menos en temas de los que poco saben o en los que tienen la idea implícita como muchos cuidadanos de que en salud "a pajera abierta" como dicen en Murcia, lo que traducido es: En sanidad cuanto más mejor, tienen que ponerte lo más caro, el último medicamento disponible y la ultimísima tecnología: la Resonancia Nuclear Magnética a las pestañas que no se te olvide y el PEC-TAC Gammadrenergico al cuadrado de la pituitaria tampoco, no faltaba más ni menos...


El caso es que ha habido varias sentencias que me han llamado la atención en los últimos días y si bien no las he leído integramente y sólo conozco las versiones de la prensa (lo cual es un riesgo), sí creo que se puede hacer una reflexión general de como los jueces están poniendo indemnizaciones más altas y sentenciado en línea de que hay que hacer todo lo posible, aunque a veces ese "todo lo posible" sea de dudosa eficacia o ni siquiera esté indicado según la evidencia científica disponible. Pero resulta que si hay un estudio o varios sueltos o aislados que dicen que sí, ya le hemos cagado; el perito de la acusación los pondrá encima de la mesa, y entonces ya puede venir el perito de la defensa argumentando con las guías del NICE o las recomendaciones de la Cochrane, que de poco va a servir: la condena está cantada. 

Para los que no sean expertos sepan que en medicina y los médicos hay dos corrientes

1. Los hiperprescriptores que también son hiper-gastones, que abrazan enseguida lo nuevo en medicamentos y pruebas, a veces por oscuros intereses enlazados con la industria farmacéutica y de diagnóstico médico, y que además pueden ser "eminencias" según la población general precisamente al creer que "están a la última".

2. Los médicos razonables y que hacen una medicina basada en la evidencia científica, y que luchan por hacer una medicina lo menos invasiva y respetuosa con el paciente, que tienen en cuanta la máxima hipocrática de primero no hacer daño, y que además están comprometidos con la sostenibilidad de todo este tinglado que es la sanidad pública, donde se gastan ingentes cantidades de millones al día, y tratan de que sus prescripciones de fármacos y pruebas sean lo más responsables posibles, dando los fármacos de mejor relación coste beneficio y utilizando sólo las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico suficiente para ofrecer un tratamiento adecuado, sin excesos, lo más austeramente posible, como exige el buen uso de los recursos públicos que todos pagamos.

Y resulta que, lógicamente, también hay guías clínicas y protocolos que pueden estar más en la primera opción o más en línea con la segunda y tener diferencias. Lo cual es un problema a la hora de evaluar la práctica clínica, sobre todo dejando las decisiones de evaluación final en un no experto como es un juez, que a pesar de estar asesorado puede tener el importante sesgo que sufre la mayoría de la población de pensar que en medicina: cuanto más mejor...

Según la evidencia científica, ¿son mejores los médicos del grupo primero? En absoluto, aunque gran parte de la población crea que sí porque "me manda de todo, me receta todo y esta a la última con los nuevos fármacos y pruebas". Al final, en este grupo, los estudios demuestran que están produciendo muchas veces más daño como efectos adversos y tratamientos innecesarios derivados de un mayor intervencionismo en tratamientos y pruebas, que los que toman una postura más conservadora, y, además, son enormes derrochadores y dilapidadores de dinero público que todos pagamos, y contribuyen a que necesitemos pagar cada vez más impuestos e IVA para sostener el gasto.

El segundo grupo de médicos además de ser esforzados trabajadores para evitar efectos adversos al paciente y para sostener la sanidad pública, siendo mucho más éticos desde el punto de vista de la moral social que los primeros, resulta que están absolutamente desprotegidos por los jueces. Lo que los convierte directamente en heroes... y desgraciadamente, si los jueces siguen sentenciando a favor de ofrecer lo máximo, lo ultimo y lo más caro van en camino de desaparecer y que llegemos al estado en que todos los médicos sean estrictos administradores de medicina defensiva. Que no es la mejor medicina posible, ni por supuesto la más barata, sino la medicina que se hace pensando en no dejar ningún resquicio para que el juez te empapele y gastando todo lo más posible

En la última sentencia en esta línea se obliga a indemnizar con 50.000 € a un paciente que sufre trombosis venosa crónica tras una intervención de rodilla, a pesar de que era un efecto adverso posible, y así especificado en el consentimiento informado firmado por el paciente. En esté caso por no hace una ecografía dopler algo antes; lo que probablemente no hubiera cambiado significativamente el curso y tratamiento de la complicación.

Otra sentencia curiosa pero en otra línea condena al Servicio Navarro de Salud a pagar 125.000 € a la familia de una chica fallecida por vulnerar su derecho a la intimidad al tener fotografías en su historial clínico y estar su historial accesible a todos los facultativos del Servicio Navarro de Salud. 
Los que conocemos los Servicios de Salud sabemos que la historia clínica de los pacientes es confidencial, evidentemente, pero debe estar accesible a todos los facultativos por varios motivos: primero clínicos, luego formativos, los médicos pueden acceder para informarse de casos extraños para así ampliar sus conocimientos y también por motivos de investigación. Además el médico tiene la obligación de guardar la confidencialidad de todo lo que ve o lee en la historia y sólo puede usarlo a efectos de investigación de manera desagregada (datos numéricos o estadísticos) salvaguardando la identidad.
En la sentencia el tribunal hace varios juicios de valor que no tienen que ver con la práctica clínica e investigadora y el pensamiento racional científico, sino con usos y costumbres sociales que son meros juicios de valor subjetivos. Por ejemplo dice que 417 usuarios y 55 servicios son "muchos": muchos ¿por qué? ¿porque al tribunal le parece? ¿si es un caso extraño no es normal y hasta bueno que los médicos lo conozcan para saber detectarlo, tratarlo o prevenirlo y cuantos más mejor? Además dice que las fotografías de la paciente eran especialmente duras: evidentemente puede que sean especialmente duras para un no médico o para la población general, pero a dicho historial entraban profesionales sanitarios y para un profesional sanitario no hay fotografías especialmente duras, (los médicos hemos visto casi de todo) hay fotografías que te pueden ayudar a conocer la patología, fotografías de los efectos de la enfermedad: no son duras, son neutras desde el punto de vista científico técnico y ayudan al profesional a conocer y saber más. 
Además la paciente murió y se obliga a indemnizar ¡a la familia! por el daño moral que se les ha producido. O sea, que se ha producido un daño moral a los familiares porque las fotografías hayan sido vistas por médicos u otro personal sanitario, que lo que han hecho es tratar de salvarla o conocer mejor la enfermedad, pues dudo mucho que a un médico o enfermero le interese cotillear fotos, bastante ven todos los días... en todo caso esto es un tremendo juicio de valor y opinar de manera absolutamente subjetiva y moralizante que se ha hecho un daño a la familia por visionar dichas fotos de la historia.
La sentencia puede obligar a gastar más dinero para cambiar los protocolos de accesos a las historias y que sean sólo los médicos que traten a un paciente los que accedan a las historias; pero la medicina de hoy es absolutamente colaborativa y en cualquier momento un colega puede pedir la ayuda para un caso a otro; además te pueden ver multitud de médicos distintos en el Hospital, sobre todo en casos graves y complejos como este, con lo cual poner esa limitación es, además de engorrosa e impráctica, absolutamente inadmisible desde el punto de vista de la docencia e investigación médica, donde los historiales deben estar abiertos a cualquier médico acreditado como siempre ha sido legalmente, y guardando la oportuna confidencialidad. 

Por último otra sentencia absolutamente desafortunada es la de el Tribunal Superior de Justicia de Valencia (de nuevo, el mismo que el de la trombosis postartroscopia) que inhabilita durante dos años a una enfermera por poner un antitérmico y un suero sin estar pautado por el médico. Está sentencia la comenta muy acertadamente el blog La Enfermería frente al Espejo. Huelga decir de nuevo que esta práctica es común y razonable, sobre todo la administración del antitermico, si es sancionada así por nuestros jueces, lo que van ha producir es que también se empiece a practicar la enfermería defensiva que, junto a la medicina defensiva que ya hacen los facultativos, puede ser la puntilla para un sistema de salud cada vez más judicializado.

El Bulo del cierre del Hospital de Parapléjicos de Toledo

Está corriendo estos días el bulo por la redes sociales (a mí me ha llegado por Facebook, por Twitter y a través de páginas y foros moteros) y hay varias páginas en internet con recogida de firmas, contra el cierre del Hospital de Parapléjicos de Toledo. Se ha extendido como la pólvora en la red, como digo a traves de FB, Twitter y sobre todo foros y web de moteros por la implicación para los mismos. 




Yo soy motero y todos los moteros conocemos la magnífica labor que hace ese centro en la rehabilitación de lesionados medulares, que son la mayoría de ellos por accidentes de tráfico.

En un primer momento se clamaba contra el cierre de plantas y servicios:

http://www.motoworld.es/ 

Con su recogida de firmas, muy genérica, para impedirlo:

http://www.change.org/

La noticia se transformo en que había planes o riesgo o peligro de cierre completo del Hospital de Parapléjicos de Toledo. Y así me llego a mí a través de Facebook y Twitter, y otras páginas.



Con otra recogida de firmas

http://www.avaaz.org




Pues bien la deriva de que se va a cerrar el Hospital ES FALSA, UN BULO ni se va a cerrar ni hay intención de ello. Y fuentes gestoras del SESCAM con las que he hablado me lo confirman
. Además se puede descubrir fácilmente haciendo un pequeña investigación por la Red.

La noticia ha saltado por miedo y, supongo, intereses de ciertos colectivos, a raíz del cierre de plantas en verano y de una planta de medicina interna de agudos (no para paraplejicos, sino enfermos normales) que el Hospital tenía abierta para cubrir una población de manera temporal que ahora va a ser atendida otro centro.



Está es la noticia real:


http://www.eldigitalcastillalamancha.es/


Y esté es el video de You Tube sobre la noticia real (podemos apreciar los miedos y magnificaciones que ha suscitado a posteriorí): 


http://youtu.be/5N3enH_qBzA


También se me informa que se mantienen plantas cerradas después del verano que es posible que no se abran algunas, medida a la que como gestor sanitario no puede parecerme mal si la oferta se ajusta a la demanda, es decir si son suficientes a cada momento para cubrir la demanda asistencial. En sanidad la demanda es muchas veces cíclica y en la medida de lo posible debemos evitar mantener recursos ociosos que todos estamos pagando.

Mientras miles de bienintencionados? buenistas? desinformados? crédulos? e indignados están firmando una petición y difundiendo en la red social el cierre del Hospital; algo que ni se ha planteado... y algunos despotricando e insultando directamente...



La verdad es que es muy fácil manipular y difundir bulos a traves de Internet y las redes sociales como el de los 56 días de Hollande.

Ciencias y cosas. Bulo de los 56 días de Hollande 


Aquí la Web del Hospital Nacional de Paraplejicos de Toledo ajena a los rumores de su futuro cese:

 http://www.infomedula.org/

Hace poco ha sido nombrado nuevo gerente y aquí os dejo sus declaraciones: 

http://www.europapress.es/salud/asistencia-00670/noticia

SOMOS DEMASIADO CRÉDULOS con internet y en las redes sociales Y ADEMÁS TENDEMOS A TERGIVERSAR LAS NOTICIAS Y MAGNIFICARLAS NO PONIÉNDOLAS EN CONTRASTE Y EN SITUACIÓN. SIEMPRE HAY QUE CUESTIONARSE LAS NOTICIAS que no vengan de fuentes solventes o sean extrañas. Además es un sano ejercicio que mejora la capacidad intelectual, ya que precisamente la ciencia avanza por el cuestionamiento y la indagación
.

¿Podrían Internet y la redes sociales mejorar nuestra capacidad crítica y analítica, o nos están aborregando? 
Creo que Internet es mucho más estimulante para la capacidad critica que la televisión pero tambien es cierto que, en general, salvo excepciones, la gente busca en Internet noticias o reflexiones que sean afines a su ideología y pensamiento y apuntalen los mismos, con poca reflexión crítica y busqueda de la verdad. En estó unas redes son más proclives que otras, destacando Twitter como red donde se pueden establecer interacciones y cuestionarse ideas y, en definitiva, enriquecerse. Pero creo que al final es más importante el factor personal; que se tenga una mente crítica y ganas de indagar sobre las cosas, sin visiones muy preconcebidas, con espíritu abierto pero riguroso.

Otro aspecto que diferencia la Red de los medios de comunicación de masas es que estos últimos son más críticos al aceptar informaciones no costrastadas, mientras en cada web personal o de determinadas intituciones cada uno cuelga en ellas lo que quiere.

Así, por ejemplo, es poco probable que los medios serios den pávulo a teorías negacionistas del SIDA (excepto el programa de Iker Jimenez) que pueden hacer mucho daño a la población por la desinformación que producen al fomentar que no se tomen las medidas preventivas adecuadas frente al virus. Sin embargo en la Red hay montones de páginas que apoyan el negacionismo del SIDA, y miles de fanáticos seguidores del mismo como si fuera una religión, que ven en Internet su valvula de escape para expresar su conspiranoia.

Seamos críticos y usemos las redes sociales con responsabilidad, analicemos las fuentes y los intereses que puede haber detras de ellas. Evitaremos daños, descredito, que insulten nuestra inteligencia y que la verdad sea oscurecida por la propaganda.

Nota: es posible que a la lectura del post si está desactualizado, autores de la web hayan modificado el contenido en base a mis mensajes o conversaciones con ellos. Destaco que en todo momento las webs han sido colaboradoras tratando de mantener la mejor información una vez hablado como en el caso de Blog.motopoliza.com