Sostenibilidad del Sístema Sanitario en España

Hoy durante la V Jornada Nacional de SEDISA organizada por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) y celebrada en Guadalajara http://www.sedisa.net/pdfs/VJornadasSEDISA12.pdf me han entregado el premio al mejor artículo votado por los lectores del año 2011 de la revista SEDISA Siglo XXI. 

Además durante dicha jornada he moderado la mesa de Profesionalización del Directivo sanitario.

El artículo lo escribí hace un año y trata sobre la Sostenibilidad del Sistema Sanitario en España.

He alojado una copia del articulo en slideshare que además es descargable en word en el siguiente enlace:

Acceso Slideshare artículo Sostenibilidad del Sistema Sanitario en España

La Gestión Clínica: más necesaria que nunca.

Vivimos una época turbulenta en la sanidad española. La falta de recursos obliga a tomar decisiones políticas no consensuadas con muchos de los actores del sistema. Se gestiona a golpe de BOE, Boletín Oficial de la Comunidad Autónoma o de rueda de prensa.
La falta de madurez democrática, el exceso de ideología, que a veces ahoga el profesionalismo (que no la profesionalidad) y el frentismo están a la orden del día.
Como cuando un gran barco como es la sanidad con enormes inercias hace un movimiento de timón brusco los que van navegando en el se desestabilizan y sienten que pierden los apoyos. Aunque esa desestabilización siempre es temporal y con el nuevo rumbo se puede volver a mantener el equilibrio.
Lo queramos o no, no controlamos todos los barcos por los que navegamos en cada faceta de nuestra vida y hay que estar preparados para cualquier circunstancia, hasta el naufragio...
Ahora que la brecha entre políticos y población es mayor que nunca, y que la que existe entre gestores (aunque algunos no seamos políticos, se nos mete en el mismo saco) y profesionales también se agranda se necesitan puentes, diálogo, abandonar las trincheras pues los bandos son creados por ideologías que no son un fin en si mismas y contribuyen a crear guerras que siempre son negativas.
Nuestro fin es el paciente y como será mejor tratado con los recursos que disponemos; podemos pasarnos la vida quejándonos de que no tenemos los recursos que merecemos o los necesarios, pero ello no es óbice para hagamos lo mejor y lo máximo con los que tenemos, que puede ser mucho, sobre todo si atendemos al margen de mejora que señalan los estudios que hablan de la variabilidad en la práctica clínica, de ese más del 20% de pruebas innecesarias y el 30% de los tratamientos,amén de alrededor del 15% de los ingresos hospitalarios que no aportan ningún valor al paciente y sí riesgo. Podemos pensar que somos los mejores en lo nuestro y aún así habrá una capacidad de mejora inexplotada.
La Gestión Clínica consiste en eso y debe ser bidireccional, los directivos deben conocer mejor la clínica y ser cada vez más expertos en medicina basada en evidencia y en pruebas y los clínicos deben ser cada vez más gestores y conocer las repercusiones monetarias de cada uno de sus actos porque frente al principio de beneficencia (le doy lo máximo a mi paciente) se impone los principios de justicia, equidad y beneficio social, que valora si realmente no estamos medicalizando la sociedad y gastando ingentes cantidades de recursos sin mejorar la calidad de vida de las personas (no maledicencia). Recursos que empleados en otros sectores a veces producirían más salud; pues la salud es directamente dependiente del marco socioeconómico y laboral de las personas.
Por ellos en el Departamento de Salud de Orihuela gestores y profesionales de ambos niveles asistenciales integrados y juntos, estamos reflexionando sobre la Gestión Clínica y tratando de mejorar los procesos asistenciales que hacemos.
Os dejo el enlace a la charla del pasado día 6 de noviembre, donde además de la misma proyectamos los documentales #6minutosAP, y tuvimos un buen debate sobre la gestión clínica y la integración asistencial. 
Presentación 6 de noviembre Gestión Clínica

Jornada sobre Terapias Oncológicas y Biológicas en Santander

Durante los días 26 y 27 celebramos en Santander una Jornada sobre Terapias Biológicas y Oncológicas desde el punto de vista de la gestión sanitaria.
Nos juntamos para debatir sobre estos temas gestores, farmacéuticos, oncólogos y otros profesionales. Organizada por la Fundación SEDISA y patrocinada por Astellas, fue presidida por Cesar Pascual Gerente del Hospital Marques de Valdecilla y Vicepresidente de SEDISA.

Estas terapias pueden suponer casi el 6-10% del gasto total de un Hospital en la actualidad y va en aumento. Además según datos de la Sociedad Española de Oncología el 90% del gasto sanitario en pacientes oncológicos se produce en los 6 últimos meses de vida y el 48% en los últimos 60 días de vida del paciente.

Este gasto va en aumento a ritmos importantes debido a una mayor cantidad de pacientes que acceden a estos tratamientos tanto biológicos como oncológicos y se prevé una aumento; ya que la incidencia de cáncer y otras patologías susceptibles de tratar con medicamentos biológicos aumenta, y están a puntos de aprobarse muchos nuevos fármacos de estás líneas cuyos costes anuales de tratamiento van a estar entre 30.000 y 150.000 € años.

Muchos de estos fármacos mejorar la supervivencia en unos pocos meses de vida y muy poco la calidad de vida con unos costes incrementales enormes.

Además se evidencia una variabilidad clínica enorme respecto al uso de estos tratamiento en iguales poblaciones.

Por todo ello algunas de las conclusiones del encuentro fueron:

1. Las autoridades sanitarias deben evaluar exhaustivamente los medicamentos de alto impacto económico en cuanto a la mejora real de la calidad de vida de los pacientes y establecer,en una entorno de recursos limitados, hasta que cantidad de dinero puede financiar la sanidad pública por año de vida ganado con calidad (AVAC).

2. Se deben establecer protocolos y guías clínicas igualmente sancionadas por la autoridad sanitaria en base a la evidencia científica y a estudios económicos  para el uso de cada uno de estos fármacos en cada situación clínica para disminuir la variabilidad clínica y mejorar la equidad de acceso.

3. Se debe producir, en base a la evidencia científica y el consenso sobre hasta donde debe financiar la sanidad pública mejorar ínfimas en al calidad de vida y/o la supervivencia a altísimo coste, un alineamiento social entre profesionales, gestores autoridades sanitarias y políticas, pacientes y ciudadanía, para decidir lo que es asumible social y éticamente tratar y financiar.

4. Se debe impulsar la innovación e investigación para mejorar la eficiencia de los tratamientos y para conseguir dilucidar cada vez más claramente que pacientes van a ser respondedores o no a los fármacos de alto coste y su nivel de respuesta, mejorando así la adecuación de la indicación.

5. Se deben impulsar los contratos de riesgo compartidos con la industria farmacéutica que desarrolla los nuevos fármacos, ya sea de tarifa plana poblacional en función de la incidencia, o según respuesta al tratamiento.

Os dejo el enlace a mi presentación en la jornada:
http://portal.sliderocket.com/CKSWE/TerapiasOncol-gicas

¿Serán los jueces los que se carguen la sostenibilidad del sistema sanitario?

SÍ.
Desgraciadamente es muy probable que así sea.
Los jueces, a veces, no miden las implicaciones socioeconómicas de sus sentencias y menos en temas de los que poco saben o en los que tienen la idea implícita como muchos cuidadanos de que en salud "a pajera abierta" como dicen en Murcia, lo que traducido es: En sanidad cuanto más mejor, tienen que ponerte lo más caro, el último medicamento disponible y la ultimísima tecnología: la Resonancia Nuclear Magnética a las pestañas que no se te olvide y el PEC-TAC Gammadrenergico al cuadrado de la pituitaria tampoco, no faltaba más ni menos...

El caso es que ha habido varias sentencias que me han llamado la atención en los últimos días y si bien no las he leído integramente y sólo conozco las versiones de la prensa (lo cual es un riesgo), sí creo que se puede hacer una reflexión general de como los jueces están poniendo indemnizaciones más altas y sentenciado en línea de que hay que hacer todo lo posible, aunque a veces ese "todo lo posible" sea de dudosa eficacia o ni siquiera esté indicado según la evidencia científica disponible. Pero resulta que si hay un estudio o varios sueltos o aislados que dicen que sí, ya le hemos cagado; el perito de la acusación los pondrá encima de la mesa, y entonces ya puede venir el perito de la defensa argumentando con las guías del NICE o las recomendaciones de la Cochrane, que de poco va a servir: la condena está cantada. 

Para los que no sean expertos sepan que en medicina y los médicos hay dos corrientes: 

1. Los hiperprescriptores que también son hiper-gastones, que abrazan enseguida lo nuevo en medicamentos y pruebas, a veces por oscuros intereses enlazados con la industria farmacéutica y de diagnóstico médico, y que además pueden ser "eminencias" según la población general precisamente al creer que "están a la última".

2. Los médicos razonables y que hacen una medicina basada en la evidencia científica, y que luchan por hacer una medicina lo menos invasiva y respetuosa con el paciente, que tienen en cuanta la máxima hipocrática de primero no hacer daño, y que además están comprometidos con la sostenibilidad de todo este tinglado que es la sanidad pública, donde se gastan ingentes cantidades de millones al día, y tratan de que sus prescripciones de fármacos y pruebas sean lo más responsables posibles, dando los fármacos de mejor relación coste beneficio y utilizando sólo las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico suficiente para ofrecer un tratamiento adecuado, sin excesos, lo más austeramente posible, como exige el buen uso de los recursos públicos que todos pagamos.

Y resulta que, lógicamente, también hay guías clínicas y protocolos que pueden estar más en la primera opción o más en línea con la segunda y tener diferencias. Lo cual es un problema a la hora de evaluar la práctica clínica, sobre todo dejando las decisiones de evaluación final en un no experto como es un juez, que a pesar de estar asesorado puede tener el importante sesgo que sufre la mayoría de la población de pensar que en medicina: cuanto más mejor...

Según la evidencia científica, ¿son mejores los médicos del grupo primero? En absoluto, aunque gran parte de la población crea que sí porque "me manda de todo, me receta todo y esta a la última con los nuevos fármacos y pruebas". Al final, en este grupo, los estudios demuestran que están produciendo muchas veces más daño como efectos adversos y tratamientos innecesarios derivados de un mayor intervencionismo en tratamientos y pruebas, que los que toman una postura más conservadora, y, además, son enormes derrochadores y dilapidadores de dinero público que todos pagamos, y contribuyen a que necesitemos pagar cada vez más impuestos e IVA para sostener el gasto.

El segundo grupo de médicos además de ser esforzados trabajadores para evitar efectos adversos al paciente y para sostener la sanidad pública, siendo mucho más éticos desde el punto de vista de la moral social que los primeros, resulta que están absolutamente desprotegidos por los jueces. Lo que los convierte directamente en heroes... y desgraciadamente, si los jueces siguen sentenciando a favor de ofrecer lo máximo, lo ultimo y lo más caro van en camino de desaparecer y que llegemos al estado en que todos los médicos sean estrictos administradores de medicina defensiva. Que no es la mejor medicina posible, ni por supuesto la más barata, sino la medicina que se hace pensando en no dejar ningún resquicio para que el juez te empapele y gastando todo lo más posible. 

En la última sentencia en esta línea se obliga a indemnizar con 50.000 € a un paciente que sufre trombosis venosa crónica tras una intervención de rodilla, a pesar de que era un efecto adverso posible, y así especificado en el consentimiento informado firmado por el paciente. En esté caso por no hace una ecografía dopler algo antes; lo que probablemente no hubiera cambiado significativamente el curso y tratamiento de la complicación.

Otra sentencia curiosa pero en otra línea condena al Servicio Navarro de Salud a pagar 125.000 € a la familia de una chica fallecida por vulnerar su derecho a la intimidad al tener fotografías en su historial clínico y estar su historial accesible a todos los facultativos del Servicio Navarro de Salud. 
Los que conocemos los Servicios de Salud sabemos que la historia clínica de los pacientes es confidencial, evidentemente, pero debe estar accesible a todos los facultativos por varios motivos: primero clínicos, luego formativos, los médicos pueden acceder para informarse de casos extraños para así ampliar sus conocimientos y también por motivos de investigación. Además el médico tiene la obligación de guardar la confidencialidad de todo lo que ve o lee en la historia y sólo puede usarlo a efectos de investigación de manera desagregada (datos numéricos o estadísticos) salvaguardando la identidad.
En la sentencia el tribunal hace varios juicios de valor que no tienen que ver con la práctica clínica e investigadora y el pensamiento racional científico, sino con usos y costumbres sociales que son meros juicios de valor subjetivos. Por ejemplo dice que 417 usuarios y 55 servicios son "muchos": muchos ¿por qué? ¿porque al tribunal le parece? ¿si es un caso extraño no es normal y hasta bueno que los médicos lo conozcan para saber detectarlo, tratarlo o prevenirlo y cuantos más mejor? Además dice que las fotografías de la paciente eran especialmente duras: evidentemente puede que sean especialmente duras para un no médico o para la población general, pero a dicho historial entraban profesionales sanitarios y para un profesional sanitario no hay fotografías especialmente duras, (los médicos hemos visto casi de todo) hay fotografías que te pueden ayudar a conocer la patología, fotografías de los efectos de la enfermedad: no son duras, son neutras desde el punto de vista científico técnico y ayudan al profesional a conocer y saber más. 
Además la paciente murió y se obliga a indemnizar ¡a la familia! por el daño moral que se les ha producido. O sea, que se ha producido un daño moral a los familiares porque las fotografías hayan sido vistas por médicos u otro personal sanitario, que lo que han hecho es tratar de salvarla o conocer mejor la enfermedad, pues dudo mucho que a un médico o enfermero le interese cotillear fotos, bastante ven todos los días... en todo caso esto es un tremendo juicio de valor y opinar de manera absolutamente subjetiva y moralizante que se ha hecho un daño a la familia por visionar dichas fotos de la historia.
La sentencia puede obligar a gastar más dinero para cambiar los protocolos de accesos a las historias y que sean sólo los médicos que traten a un paciente los que accedan a las historias; pero la medicina de hoy es absolutamente colaborativa y en cualquier momento un colega puede pedir la ayuda para un caso a otro; además te pueden ver multitud de médicos distintos en el Hospital, sobre todo en casos graves y complejos como este, con lo cual poner esa limitación es, además de engorrosa e impráctica, absolutamente inadmisible desde el punto de vista de la docencia e investigación médica, donde los historiales deben estar abiertos a cualquier médico acreditado como siempre ha sido legalmente, y guardando la oportuna confidencialidad. 

Por último otra sentencia absolutamente desafortunada es la de el Tribunal Superior de Justicia de Valencia (de nuevo, el mismo que el de la trombosis postartroscopia) que inhabilita durante dos años a una enfermera por poner un antitérmico y un suero sin estar pautado por el médico. Está sentencia la comenta muy acertadamente el blog La Enfermería frente al Espejo. Huelga decir de nuevo que esta práctica es común y razonable, sobre todo la administración del antitermico, si es sancionada así por nuestros jueces, lo que van ha producir es que también se empiece a practicar la enfermería defensiva que, junto a la medicina defensiva que ya hacen los facultativos, puede ser la puntilla para un sistema de salud cada vez más judicializado.